Rheumatoide Arthritis

Ist die Diagnose RA einmal gestellt, muss rasch ein individuell zugeschnittener Behandlungsplan erstellt werden. Bei den allermeisten Patient*innen ist es heutzutage möglich mit einer gezielten und frühzeitigen Behandlung das Fortschreiten der Erkrankung aufzuhalten und eine normale Lebensqualität ohne Schmerzen und Schwellungen zu erreichen. Einmal erfolgte Gelenksschäden bzw. -zerstörungen sind jedoch nicht rückgängig zu machen.

Das Hauptziel einer optimalen Therapie der RA besteht daher darin, die Entzündung so früh und so komplett wie möglich zu unterdrücken. Wenn dies gelingt, geht die Schwellung zurück, die Morgensteifigkeit verschwindet und die Gelenke werden schmerzfrei und können wieder normal belastet werden. Auch das Fortschreiten der Gelenkszerstörungen ist damit gebannt.

Die moderne Rheumatologie versucht, diesem Ziel mit einer Reihe von Medikamenten möglichst nahe zu kommen. Darüber hinaus gehören zu einer umfassenden Therapie der RA aber weitere Maßnahmen, wie etwa Physikalische Therapie, Krankengymnastik und Ergotherapie.

Die Folgen einer ungenügenden Behandlung können schwerwiegend sein. Da die Krankheit mehr oder weniger ungehindert fortschreitet, nehmen auch die Gelenksschwellungen zu. Das führt zu zunehmenden Bewegungseinschränkungen und damit zu einem generellen Bewegungsmangel, da die meisten Betroffenen verständlicherweise versuchen, sich möglichst schonend und wenig zu bewegen. Muskel- und Knochenschwund (Osteoporose) können die Folge sein. Im Weiteren kann es auch zu nicht mehr korrigierbaren Fehlstellungen der Gelenke kommen. Am Ende dieses Prozesses können komplette Gelenksversteifungen und -zerstörungen stehen.

Medikamente sind zwar eine entscheidende Säule der erfolgreichen RA-Therapie, aber sie allein genügen nicht. Eine chronische Krankheit wie die RA erfordert eine tragfähige Beziehung zwischen Ärzt*innen und Patient*innen. Dabei handelt es sich um eine langjährige Partnerschaft, die auf gegenseitigem Vertrauen beruhen sollte. Die medikamentöse Therapie muss immer wieder der aktuellen Situation und dem medizinischen Fortschritt angepasst werden; und auch die diversen Begleitmaßnahmen bedürfen einer laufenden Überprüfung. Schließlich muss auch auf besondere Situationen (siehe unter “Leben mit RA”) entsprechend eingegangen werden.

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Medikamente gegen rheumatoide Arthritis

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Grundsätzlich ist zwischen zwei Prinzipien bei der medikamentösen Therapie der RA zu unterscheiden: Basistherapie und Symptombekämpfung.

Die Basistherapie verfolgt den Zweck, langfristig den Entzündungsprozess zu bremsen bzw. aufzuhalten und so Gelenkszerstörungen zu verhindern. Es gibt eine Reihe von Basistherapeutika, die alle in den immunologischen Entzündungsprozess eingreifen. Die am häufigsten verwendeten Basistherapeutika sind neben Methotrexat auch Sulfasalazin und Leflunomid.

Wichtig ist, Folgendes über diese Basistherapeutika zu wissen:

• Keines dieser Medikamente hat einen direkt schmerzstillenden Effekt.

• Bis zum Wirkungseintritt vergehen zumeist mehrere Wochen oder sogar Monate.

• Diese Medikamente sind als Langzeittherapie über viele Jahre bzw. „lebenslang“ gedacht.

Ein zusätzlicher Ansatz in der Basistherapie der RA sind die sogenannten Biologika. Darunter versteht man seit mehreren Jahrzehnten im Einsatz befindliche, biotechnologisch hergestellte Substanzen, die gezielt bestimmte Schlüsselfaktoren des chronischen Entzündungsprozesses blockieren. Eine Reihe dieser Biologika hemmt den entzündungsfördernden Botenstoff TNF-alpha. Dazu zählen die Substanzen Infliximab, Etanercept, Adalimumab, Golimumab und Certilizumab pegol. Tocilizumab entfaltet seine Wirkung über Blockade des Interleukin-6 Botenstoffes. Das Biologikum Abatacept hemmt die sogenannte Co-Zellstimulation, das heißt es blockiert die Aktivierung von Immunzellen. Bei Rituximab handelt es sich um einen Antikörper gegen B-Zellen, also jene Zellen, die unter anderem den Rheumafaktor produzieren und eine ganz entscheidende Rolle im Entzündungsgeschehen bei der RA spielen. Wichtig ist darauf hinzuweisen, dass Biologika ausnahmslos erst nach Nichtansprechen bzw. bei Unverträglichkeit von Methotrexat zum Einsatz kommen sollen!

Der Verabreichungsmodus der Biologika ist unterschiedlich. Infliximab und Rituximab werden als Infusion gegeben. Etanercept, Adalimumab, Golimumab, Certilizumab, Abatacept und Tocilizumab verabreicht man subkutan, so dass auch eine Selbstinjektion möglich ist. Tocilizumab kann alternativ auch als Infusion einmal im Monat verabreicht werden. Biologika sind derzeit Patient*innen vorbehalten, die auf klassische Basistherapeutika wie z.B. Methotrexat nicht ausreichend ansprechen.

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Was ist bei der Gabe von Biologika zu beachten und wie sieht es mit dem Sicherheitsprofil aus?

Biologika sollten gemeinsam mit Methotrexat oder einem anderen Basistherapeutikum gegeben werden. Eine Vielzahl von Untersuchungen konnte zeigen, dass die alleinige Gabe von Biologika (ohne Methotrexat) einer alleiniger Methotrexat-Therapie nicht überlegen ist und dass die Kombination eines Biologikums gemeinsam mit einer geringen Dosis von Methotrexat die allerbesten Erfolge aufwies. Vor Beginn jeder medikamentösen Behandlung muss der/die Patient/Patientin ausführlich über das Medikament informiert und ein gemeinsamer Therapieplan entworfen werden. Mit Hilfe eines Lungenröntgens und eines sogenannten Quantiferontests (im abgenommenen Blut) wird sichergestellt, dass keine Tuberkulose vorliegt. Auch andere Infektionen müssen ausgeschlossen werden. Bei Fieber sollte das Medikament auf keinen Fall verabreicht, sondern umgehend mit dem/der behandelnden Rheumatologen/Rheumatologin Kontakt aufgenommen werden. Deshalb ist die durchgehende Erreichbarkeit des/der behandelnden Rheumatologen/Rheumatologin besonders wichtig.

Die zu erwartenden Vorteile und potenziellen Risiken (Infektionen) einer Biologika-Therapie müssen vor Beginn der Behandlung sorgfältig abgewogen werden. Die Entscheidung zur Behandlung wird von Patient/Patientin und Arzt/Ärztin gemeinsam getroffen.

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Was sind Biosimiliars?

Biosimiliars sind „Nachbauprodukte“ der Biologika. Ihre Wirkung und ihre Nebenwirkungen entsprechen denen der Originalbiologika.

 

Welches Biologikum ist das Beste bzw. das Sicherste?

Obwohl die einzelnen Biologika zum Teil über völlig verschiedene Ansätze ihre Wirkung entfalten, haben Vergleichsstudien gezeigt, dass „auf Gruppenebene“ alle Biologika über mehr oder weniger gleiche Wirksamkeit und über ein gleiches Nebenwirkungsprofil verfügen. Die Entscheidung, welches Biologikum als Erstes zum Einsatz kommen soll, muss somit gezielt individuell und in Übereinstimmung zwischen Arzt/Ärztin und Patient/Patientin erfolgen.

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Welche Alternativen gibt es, wenn das Biologikum versagt hat?

Spätestens drei bis vier Monate nach Beginn einer Biologikatherapie muss der/die Rheumatologe/Rheumatologin beurteilen, ob der/die Patient/Patientin auf dieses Biologikum anspricht oder nicht. Ist dies nicht der Fall, so soll auf ein anderes Biologikum „gewechselt“ werden.

 

Was sind JAK-Inhibitoren?

Seit einigen Jahren sind die sogenannten „small molecules“ oder JAK-Inhibitoren zur Behandlung der RA zugelassen. Es handelt sich dabei um eine neue Medikamentengruppe, die ebenfalls in das Entzündungsgeschehen, aber an einer anderen Stelle der Prozesse, gezielt eingreift. Während Biologika entzündungsfördernde Botenstoffe außerhalb der Zellen binden bzw. ihr Andocken an ihre Bindungsstellen an die Zellen blockieren, hemmen JAK-Inhibitoren die Signalübertragung von entzündlichen Abläufen innerhalb der Zellen. Anders als die Biologika können diese Substanzen als Filmtabletten eingenommen werden. Bisher vorliegende Studienergebnisse zeigen für die „small molecules“ im Vergleich zu Biologika ähnliche Wirksamkeits- und Verträglichkeitsprofile. Bezüglich der Sicherheit hat allerdings eine Studie mit Risikopatient*innen für das Auftreten von kardiovaskulären Eregnissen gezeigt, dass zumindest in in dieser Patient*innengruppe „small molecules“ mit einem höheren Sicherheitsrisiko insbesonders für das vermehrte Auftreten von kardiovaskulären Ereignissen, Krebserkrankungen und venösen Thrombosen behaftet sind. Daraus resultierend erfolgte ein „warning“ sowohl der europäischen als auch der amerikanischen Arzneimittelbehörde für alle JAK-Inhibitoren. Der primäre Einsatz von JAK-Inhibitoren nach Versagen von Methotrexat sollte in dieser Patient*innengruppe daher nicht erfolgen.

Aus den beschriebenen Eigenschaften der Basistherapeutika geht hervor, dass oftmals neben der Basistherapie noch eine symptomatische Therapie erforderlich ist. Auch dafür gibt es wiederum zwei Möglichkeiten. Einerseits wird in bestimmten Situationen die Gabe von Kortison notwendig sein. Kortison ist ein körpereigenes Hormon mit stark entzündungshemmenden Eigenschaften, das bei vielen rheumatischen, aber auch bei einer Reihe von anderen Erkrankungen erfolgreich eingesetzt wird. Bei der RA ist es zur kurzzeitigen Beherrschung entzündlicher Schübe gut geeignet, nicht jedoch als Langzeit- oder Dauertherapie. Kortisonpräparate werden bei RA zumeist oral eingenommen.

Weiters werden zur Symptombekämpfung sogenannte nicht-steroidale (also kortisonfreie) Antirheumatika (NSAR) eingesetzt, von denen es eine Fülle gibt, wie z.B. Diclofenac, Ibuprofen und viele andere. Auch diese Medikamente werden oral genommen. Sie wirken entzündungshemmend und schmerzstillend.

Sowohl für Kortison als auch für NSAR gilt, dass sie zwar den Entzündungsprozess und die damit verbundenen Schmerzen mehr oder weniger stark lindern, aber keinen Einfluss auf den Verlauf bzw. die Langzeitentwicklung der RA haben. Somit ersetzen diese Medikamente in keinem Fall eine Basistherapie!

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Zusatzbehandlungen von rheumatoider Arthritis

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Die drei Säulen der Zusatzbehandlung der RA sind Physikalische Therapie, Krankengymnastik und Ergotherapie.

Physikalische Therapie ist eine passive Behandlung, bei der die betroffenen Gelenke nicht bewegt werden. Mit verschiedenen Methoden werden Reize auf Gelenke und Muskulatur ausgeübt.

Zu den verwendeten Methoden gehören:

• Kälteanwendungen (Eispackungen)

• Bäder

• Elektrotherapie

Die Ziele all dieser Behandlungen sind Schmerzstillung, Dämpfung des Entzündungsprozesses, weiters Entspannung und Förderung der Durchblutung. Mehrere physikalische Methoden können miteinander sowie mit Krankengymnastik und Ergotherapie kombiniert werden, um optimale Resultate zu erzielen.